1a. Analfisteln
Die chirurgische Behandlung der Analfisteln nimmt bei unserer Arbeit eine absolute
Priorität ein und stellt den wichtigsten Tätigkeitsschwerpunkt dar.
Damit wird das bisherige Schwerpunktgebiet „Fistelchirurgie“ im vollen Umfang
weiter verfolgt.
Auf diesem Gebiet haben wir in den vergangenen Jahren intensiv geforscht und neue
Techniken entwickelt, die national und international bekannt wurden. Unsere Erfolge
Auf diesem Gebiet (bei mehr als 6000 Fisteloperationen während meiner Tätigkeit als
Chefarzt) lassen sich durch eine Vielzahl von Publikationen, Kongressvorträge und
Mehrere Dissertationen belegen.
Was sind Analfisteln?
Analfistel sind Gänge im Bereich des Analkanals und Umgebung mit einer inneren
und äußeren Fistelöffnung. Die innere Fistelöffnung findet sich im After oder ganz
selten im Mastdarm, die Äußere liegt auf der Hautoberfläche, in unterschiedlicher
Entfernung von der Enddarmöffnung. Aus der äußeren Fistelöffnung sondert sich
häufig Sekret ab. Diese Flüssigkeitsabgabe kann zu Juckreiz oder Reizungen der
Afterumgebung führen. Nach einer vorausgegangenen Abszeßoperation entsteht
in ca. 2/3 der Fälle eine Fistel.
Wie bilden sich Analfisteln?
Am Übergang zwischen Analkanal und Enddarm liegen Afterdrüsen. Diese befinden
sich zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel. Ihre Ausführungsgänge
ziehen durch den inneren Schließmuskel hindurch und münden in den Analkanal
am Übergang zwischen Analkanal und Enddarm ein. Eine Verlegung des Drüsen-
halses führt zur Entzündung der Analdrüse und kann zu einem Analabszeß oder
eine Analfistel führen. Die Ausbreitung sowohl des Abszesses als auch der Fistel
kann in den verschiedenen Schließmuskelanteilen erfolgen.
Anatomie der Enddarm- u. Analregion
1 Skizze (siehe rechts)
Welche Untersuchungen sind bei dieser Erkrankung notwendig?
Der behandelnde Arzt wird zunächst den After ansehen und den Analkanal mit dem
Finger untersuchen. Anschließend werden der Analkanal und der Enddarm mit einem
Rektoskop oder Proktoskop untersucht. Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft.
All diese Untersuchungen sollten allerdings in einer für den Patienten „angenehmen“
Position, wie z. B. der Steinschnittlage (Frauarzt-Untersuchungstechnik), erfolgen,
um einerseits dem Patienten keine Schmerzen zuzufügen, und andererseits bei Bedarf
die Position des Patienten jederzeit ohne Verzögerung ändern zu können.
selten sind weitere Untersuchen des Analkanals notwendig, um den genauen Fistel-
gangverlauf oder Abzweigungen zu erkennen (z. B. Computer- oder Kernspintomo-
graphie). Der erfahrene Prokto-Chirurg kann in über 90% der Fälle in Narkose bei
der Operation den genauen Fistelverlauf erkennen. Nach diesen Untersuchungen
wird der behandelnde Arzt die möglichen Behandlungswege genau mit Ihnen be-
sprechen.
1 Skizze mit den Fistelformen (siehe rechts)
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Die Behandlung einer Analfistel erfolgt operativ, da so genannte konservative Maßnahmen,
wie Medikamente oder Salben, nicht zum Erfolg führen.
Bei der Behandlung von Analfisteln unterscheidet man oberflächlich verlaufende Fistel-
Formen (rechts in der Abb. 2 zu sehen) und so genannte hohe, schließmuskeldurch- oder
- umgreifende Analfisteln (rechts in der Abb. 2).
Schließlich gibt es eine weitere Kategorie von Fisteln bei Frauen, nämlich die Mastdarm-
Scheidenfistel (rekto-vaginale Fistel).
Die oberflächlich verlaufenden Analfisteln (interspinkter) können gespalten werden.
Man spaltet oder man entfernt hierbei den kompletten Fistelgang und lässt anschließend
Die Wunde offen von innen nach außen zuheilen. Diese Behandlung verspricht einen
100%igen Heilungsverlauf und die Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz) bleibt in der Regel
komplett erhalten.
Die Fistulektomie nach ATHANASIADIS bei den hohen, schließmuskelumgreifenden Analfisteln (transsphinkter, suprasphinkter, rekto-vaginale) (Abb. 3)
können in der Regel nicht mit dieser Spaltungsmethode behandelt werden, da hierbei sehr
viel Muskulatur des Analkanals durchtrennt werden müsste. Bei diesen Fistelformen hat sich bewährt, nur den äußeren Teil des Fisteltraktes zu entfernen. Dies entspricht eine Länge von ca. 2 – 4 cm und befindet sich seitlich des äußeren Schließmuskels. Der so genannte Schließmuskel durchbohrende Fisteltrakt, der sowohl durch den äußeren als auch den inneren Schließmuskel verläuft, in einer Länge von ca. 2 cm, wird mit einem scharfen Löffel ausge-
scharbt, vom Entzündungsgewebe (Granulationsgewebe) befreit, dann ausgespült und die Verbindung zum Analkanal („Darmverbindung“) wird mit mehreren Nähten verschlossen.
so gelingt es in der Regel die Fistel zur Ausheilung zu bringen, ohne das der Schließmuskel durchtrennt werden muß.
Diese Technik nach ATHANASIADIS, die wir schließmuskelschonende Technik nennen, schont beide Schließmuskel am besten. Innerer und äußerer Schließmuskel bleiben voll er-
Halten. Es erfolgt intraanal keine sog. Flap-Mobilisierung, der Verschluß am Darm erfolgt
durch eine direkte mehrschichtige Naht, die eine optimale Schließmuskelfunktion garantiert, und die Architektur des muskulären Analringes komplett in ihrer ursprünglichen
Form erhalten bleibt.
Die Darstellung unserer Technik in nationalen und internationalen Fachzeitschriften:
Sotirios Athanasiadis et al. Recovery rates and functional results after repair for recto-
Vaginal fistula in Crohn`s disease: a comparison of different techniques
Int J Colorectal Dis (2007) 22:1051-1060
Sotirios Athanasiadis et al. The direct closure of the internal fistula opening without
advancement flap for transsphincteric fistulas-in-ano.
Dis Colon Rectum (2004) 47:1174-1180
Sotirios Athanasiadis et al. Endoanale und transperineale kontinenzschonende Verschlußtechniken bei der chirurgischen Behandlung der Crohn-Fisteln
Der Chirurg (1996) 67:59-71
Sotirios Athanasiadis et al. Die einzeitige Operation hoher trans- und suprasphink-
terer Analfisteln mittels primärer Fistulektomie und Verschluß des inneren Fistel-
ostiums.
Der Chirurg (1991) 62:608
Köhler A., Athanasiadis S.
Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula
opening. A clinical and manometric study.
Dis Colon Rectum (2004) 47:1874-1882
Das Verfahren wurde von uns entwickelt, über viele Jahre erfolgreich erprobt und in zahl-
reichen wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht. Für diejenigen, die sich für Original-
arbeiten interessieren (die letzte Arbeit ist im Oktober 2007 erschienen), verweisen wir auf
„Medien, Publikationen, Statistik“.
Der größte Teil der Fisteln kann heute von besonders erfahrenen Prokto-Chirurgen
ambulant
operiert werden.
Haben Sie fragen zu den Fisteltechniken so stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung und ver-
suchen alle Ihre Fragen so verständlich wie möglich zu erläutern. Scheuen Sie sich nicht
uns diesbezüglich anzusprechen.
Nachfolgende Platzierung von Operationsbildern (Abb. 3 – 5).
Wie sind die Erfolgsaussichten?
Der Erfolg in der Fistelchirurgie hängt in der ersten Linie von dem Fistelverlauf ab, am
Einfachsten sind die intersphinkteren Fisteln, am schwierigsten Die Mastdarm-Scheiden-
Fistel zu operieren, und natürlich von der Erfahrung des operierenden Prokto-Chirurgen.
Bei bestimmten Fistelformen (weniger als 5%) ist es sinnvoll, gleichzeitig einen künstlichen
Darmausgang (Stoma) anzulegen (vorübergehend). Das sind häufig komplizierte, vor-
Operierte oder Crohn-bedingte Fisteln.
Unsere publizierten Ergebnisse:
Rezidiv-Rate:
Weniger als 5% bei den oberflächlich verlaufenden Analfistel,
6% bei den hohen transsphinkteren bzw. suprasphinkteren Analfisteln
Kontinenzstörung:
Keine Inkontinenz für festen Stuhl, leichte Kontinenzstörungen,
wie gelegentliches Nachschmieren, in ca. 5% der Fälle.
Aktuelle Literaturergebnisse der hohen transsphinkteren
Analfisteln (Typ II A n. Parks):
(Aus: S. Athanasiadis et al. The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistulas-in-ano. Dis Colon Rectum (2004) 47:1174-1180)
In den letzten zwei Jahren hat man mittels Fibrinkleber oder Kollagen = Eiweißstoff
(Anal Fistula Plug) versucht, die Verschlußtechniken zu optimieren. Die bisherigen Ergebnisse
zeigen allerdings keine höheren Erfolgsraten. Der anfängliche Optimismus ist inzwischen
deutlich gewichen.
Wie hält man die Wunde nach der Operation sauber?
Die Dauer einer Fisteloperation beträgt 20 – 90 Minuten. Die Narkose ist äußerst schonend,
nach der Operation verbleibt der Patient ca. 1 – 2 Std. unter Beobachtung. Während dieser
Zeit wird man mit einer Infusion und ausreichenden Schmerzmitteln versorgt. Sobald man
weitgehend wach ist, darf man was Warmes oder Wasser trinken. Es wird ein Rezept über
Schmerzmittel und Verbandsmaterial ausgestellt, das man auf dem Weg nach Hause von
der Begleitperson in der Apotheke abholen lassen sollte.
Das postoperative Behandlungskonzept (Essen, Sitzbäder, Wundbehandlung und Schmerz-
mitteleinnahme) wird mit dem Patienten und dessen Angehörigen genau besprochen.
Folgende allgemeine Anweisungen sind zu beachten:
- Vom Fachpersonal wird man genau über den Umgang und Pflege der Wunde genau
informiert und individuell beraten.
- Regelmäßige Einnahme des empfohlenen Schmerzmittels, vor allem zur Nacht (man soll
nicht warten bis die Schmerzen einsetzen, sondern die Schmerzmittel werden alle 6 Std.
eingenommen)
- Der erste Verbandwechsel erfolgt in der Regel am Tag nach der Operation bei uns in der
Praxis.
- Die Wunden sind offen (von Natur aus keine saubere Wunden) und können beliebig aus-
geduscht bzw. mit Wasser ausgespült werden.
- Sitzbäder im warmen Wasser können ab dem 1. oder 2. postoperativen Tag regelmäßig eingenommen werden (vor allem nach dem jeweiligen Stuhlgang), um dadurch die Wunde
optimal sauber zu halten.
- Die Wunde wird mit einer Kompresse u. Salbe versorgt. Die Kompresse kann öfters über
den Tag, sobald sie feucht geworden ist, gewechselt werden.
- Die Vorstellungstermine bei uns oder bei dem Hausarzt werden individuell festgelegt.
In der Regel erfolgt in der ersten Woche täglich eine Wundkontrolle.
- Beim Auftreten von Schmerzen beim Stuhlgang oder bei festeren Stuhlgangsverhalten,
kann ein leichtes Abführmittel eingenommen werden.
