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     3. Anal- und Rekto-vaginale-Fisteln bei M. Crohn
           und Colitis ulcerosa


    Bis zur Hälfte der Patienten mit einem M. Crohn entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine
    perianale Fistel und/oder Abszesse, vor allem bei überwiegendem Befall von Dickdarm und
    Mastdarm.

    Bei der Colitis ulcerosa liegt diese Entwicklung bei ca. 5% der Fälle.

    Bei ca. 15% der Patienten treten die Fisteln schon Jahre vor einer Diagnosesicherung des
    M. Crohn bzw. einer Colitis auf. Dabei handelt es sich bei der perianalen Erkrankung um
    eine Aktivitätsverlagerung der Entzündung, weg vom Darm hin zu einer neuen Manifestation
    in der perianalen Region. Dieser sog. perianalen Manifestation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) liegt in der Regel ein M. Crohn zugrunde. Sie kann auch einen
    chronisch-rezidivierenden Verlauf nehmen, genau wie die intestinale (Dünndarm/Dickdarm)
    Erkrankung, mit rezidivierenden Symptomen. Bedingt durch die eitrige Fistelsekretion sind
    sie meist lokaler Art.

    In 75% treten die perianalen Fisteln bzw. Abszesse in der sog. Remissionsphase auf, und nur
    in ca. 10% während eines akuten Schubes.

    Diese Fisteln, die bei CED auftreten, weisen im Vergleich zu den sog. Unspezifischen Fistel-
    formen, bei denen keine Darmentzündung zugrunde liegt, einige Besonderheiten auf (siehe
    Tabelle).

    Wie soll man eine Analfistel/einen Abszeß beim M. Crohn/der C. ulcerosa behandeln?

    Da bei etwa 40% der Patienten bereits ein Abszess vorausgeht, beginnt die eigentliche Operation und die darauf folgende Strategie der Behandlung des Analfistelleidens bereits
    zu diesem Zeitpunkt.

    Abszesse beim M. Crohn sind die Folge von tiefen über längere Zeit persistierenden Fissuren oder Fisteln, ihre Häufigkeit liegt zwischen 10 und 30 %.

    Es kommt dabei zu einer lokalen Gewebsschwellung mit Eiteransammlung (Abszeß), die
    sich zwischen den verschiedenen Schließmuskelstrukturen ausdehnen kann. Es kommt
    dabei entweder zu einer spontanen Abszeßentleerung nach außen, oder diese Eiteransamm-
    lung muß operativ eröffnet werden.
    Bei den sogenannten idiopathischen Abszeßformen (gängige Abszesse, ohne das Vorliegen
    eines M. Crohn bzw. Colitis ulcerosa), handelt es sich um eine Entzündung der Proktodeal-
    drüsen (Duftdrüsen), die sich zwischen dem inneren und äußeren Schliemuskel befinden.

    Da die Abszessoperation ein akutes Geschehen ist und in der Regel ohne entsprechende Vor-
    bereitung erfolgt, soll man sich als operierender Chirurg nur auf die Abszessdrainage kon-
    zentrieren. Ein sorgfältig ausgesuchter und platzierter Schnitt soll für eine optimale Abszess-
    drainage
    sorgen. Er darf den Schließmuskel nicht in Gefahr bringen.

     

    Charakteristika der Fistel beim M. Crohn und der Colitis ulcerosa (eigene Daten).
    Vergleich zwischen M. Crohn Fisteln und unspezifischen Fisteln.



    Ursachen für Kontinenzstörungen sind:

    - Erfahrung des operierenden Chirurgen
    - Unnötige Operationen
    - Spaltungstechniken von hohen Analfisteln
    - Fortschreiten der Erkrankung
    - Schwerer Befall des Mastdarms

    Fazit:

    Nicht jede Crohn-Fistel muss operiert werden. Viele Patienten kommen mit einer Fadendrainage (evtl. in Kombination mit Azathioprin) über viele Jahre hervorragend zurecht. In den spezialisierten aktiven coloproktologischen Zentren wird heute eine differenzierte therapeutische Strategie verfolgt, die eine „Langzeit-Heilung“ und Patientenzufriedenheit zwischen 60-80% erreichen kann.

    Folgende Faktoren sind maßgeblich für die Entscheidung, ob eine Fisteloperation erfolgreich möglich ist:

    - Der Patient befindet sich in einer Remissionsphase, bzw. ist medikamentös gut eingestellt.
    - After und Mastdarm sind entzündungsfrei.
    - After und Mastdarm sind entzündungsfrei.
    - Die entzündliche Aktivität des Darmes befindet sich in einer Remissionsphase.
    - Die vorausgegangene Abszessoperation liegt lange Zeit zurück.
    - Ob vor der eigentlichen Operation ein Stoma notwendig ist (wie z. B. bei rekto-vaginaler
      Fisteln, einem Rezidiv einer transsphinkteren oder suprasphinkteren Fistel).


    „Ideale Voraussetzungen“:
    - Rektum entzündungsfrei
    - elastischer weicher Analkanal
    - nur 1 äußeres Fistelostium
    - Eine Fistel-Operation ist eine schwierige Operationstechnik und
      gehört in die Hände des erfahrenen Proktochirurgen.
    - Als Crohn-Patient sollte man wissen, dass in ca. 30 – 40 % der Fälle ein
      2. Eingriff notwendig ist (auch die nicht Crohn-bedingten Fisteln müssen in 20 – 30 %
      der Fälle ein zweites Mal operiert werden).


    Oberstes Prinzip:
    - So wenig Spaltungen von Schließmuskulatur wie nötig
      (nur bei den oberflächlich verlaufenden Formen).



    Eigenes Vorgehen und grundlegende Überlegungen zu einer Fisteloperation.

    Fisteln beim M.Crohn können über viele Jahre asymptomatisch bleiben, sie können aber auch eine lokal zerstörende Tendenz entwickeln, mit zunehmender Beeinträchtigung der Sphinkter-Muskulatur, und können in seltenen Fällen beim langjährigen Befall der perianalen Region ein mögliches Karzinom-Risiko darstellen.

    Die sukzessive Zerstörung des Sphinkterapparates hat eine Proktektomie (Mastdarment-
    fernung mit endständigem Stoma) zur Folge. Somit ist das primäre Ziel der chirurgischen
    Behandlung,
    diese zunehmende Zerstörung des Sphinkterapparates mit jeder Möglichkeit
    zu verhindern.

    Seit ein paar Jahren werden von uns häufig Biomaterialien (Biodesign, Cook medical) sowohl für die Rektovaginalen als auch für bestimmte Formen von hohen transsphinktären Analfisteln zur Interposition und Verstärkung des Gewebes benutzt. Die Methode und die Langzeitergebnisse können allerdings noch nicht definitiv anhand eines größeren Patientenkollektivs beurteilt werden (s. Abbildung bei Kapitel 1 und 2).


    Fazit:
    Grundsätzlich werden nur die symptomatischen Fisteln operiert. Selektiv äußerst schonendes operatives Management mit kompletter Erahltung des inneren und äußeren Schließmuskels, zum richtigen Zeitpunkt und von einem erfahrenen Proktochirurgen. Komplexe Fistelformen wie hohe Analfisteln, rektovaginale Fistelformen haben eine hohe Rezidivneigung und benötigen mehrere operative Eingriffe.

    Beim Nachweis einer Fistel, die eine Verbindung zum After hat, kann eine sog. Faden-
    drainage
    (Faden oder dünner Silikonkatheter) durch die äußere Fistelöffnung in den
    After eingebracht werden, wobei diese Drainage außen geknotet wird, und somit ist der
    erste und wichtigste Schritt zur Operation vollzogen.

     

    Was bewirkt die Fadendrainage und wie lange soll sie verbleiben?

    Die Fadendrainage hat die Funktion, das nachträglich gebildete z. T. eitrige Sekret abzuleiten,
    und somit eine sog. Abszessbildung oder späteres Rezidiv zu verhindern. Vor allem bei tief
    gelegenen Abszessen kann es passieren, dass die Abszeßhöhle sich sonst nicht komplett säubert, zur Sekretstauung kommt, und somit die erneute Abszeßbildung vorprogammiert
    ist.

    Leider kann auch eine sorgfältig platzierte Drainage nicht immer vor einem Abszeß schützen!

    Die Fadendrainage wird von Patienten gut toleriert und bereits nach einigen Tagen spürt man
    den Faden nicht mehr.

    Die Fadendrainage wird über längere Zeit belassen, in der Regel bis die eigentliche Fistel-
    operation möglich ist (es können auch Jahre vergehen!). Wenn allerdings eine Fisteloperation
    nicht in Frage kommt, kann sie auch als eine „Dauertherapie“ angesehen werden. In der
    Literatur wird auch über eine Heilung nach Entfernung der Drainage berichtet, ohne weitere
    Eingriffe. Wir betrachten die Platzierung einer Fadendrainage als einen wichtigen Teil des Behandlungskonzeptes, bis der endgültige Verschluß vorgenommen werden kann.

     

    Welche Fistelformen sollte man operieren?

    Seit gut 25 Jahren werden z. T. kontroverse Diskussionen geführt, ob Crohn-Fisteln operativ
    angegangen werden sollten, und wenn ja, welche Methode dann die erfolgversprechendste
    wäre. Es ist richtig, dass viele z. T. unerfahrene Chirurgen versucht haben, oder immer noch
    versuchen, eine Crohn-Fistel zu operieren, und dies geschieht in der Regel zum falschen Zeit-
    punkt, es wird die falsche Fistel operiert und es wird auch in der Regel nicht die richtige Me-
    thode angewandt. Unter diesen Bedingungen kommen enttäuschende Ergebnisse zustande.

    Leider kann man nicht alle Crohn- und Colitis-Fisteln operieren, aber der größere Teil, ca.
    60 %, kann mit der richtigen Technik zum richtigen Zeitpunkt erfolgreich operiert werden.

    Es gibt einige Fistelformen , die den After dermaßen befallen, dass die Patienten durch die
    Anlage einer Fadendrainage oder eines Stomas mehr Vorteile haben. Es darf nicht vergessen
    werden, dass bei Patienten mit langjährigem anorektalem Crohnbefall ein erhöhtes Risiko
    für die Entwicklung eines Karzinoms vorzuliegen scheint.

    Aktuelle Literaturergebnisse (1991 – 2007) der verschiedenen Operationstechniken der Rekto-vaginalen-Fisteln
    (Mastdarm-Scheiden-Fisteln) beim Morbus Crohn:



    (Aus: S. Athanasiadis at el. Recovery rates and functional results after repair for
    rectovaginal Fistula in Crohn`s disease: a comparison of different techniques.
    International Journal of Colorectal Diseases (2007) 22:1051-1060)


    Immunsupressive und biologische Therapieformen in Kombination
    mit einer Operation bzw. als chirurgische Alternative

    Zur Anwendung kommen folgende Medikamente:
    Azathioprin, 6-mercaptopurin, Methotrexat, Infliximab, Adalimumab

    Für ausführliche Informationen empfehlen wir:
    www.kompetenznetz-ced.de


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